The favorable dosing schedule of nadofaragene firadenovec-vncg (Adstiladrin) makes it a suitable option for patients with BCG-unresponsive non–muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) who have to travel far for care, and patient selection must be done carefully as not to include those who are likely to leak the drug, according to Mark Tyson II, MD, MPH, and Jacob Moyer, BS.
“Lo más importante en dar a Nadofaragene Firadenovec, y esto puede ser cierto para muchas terapias intravesicas, (es que) espasmos de la vejiga y luego la pérdida posterior del medicamento es un problema real”, dijo Tyson en una entrevista con Enclive®. “Eso es porque es $ 60,000 por dosis o (en ese rango);
Los datos de un estudio del mundo real realizado por Moyer, Tyson y sus colegas de las ubicaciones de Mayo Clinic revelaron que, a una mediana de seguimiento de 8,2 meses, los pacientes que recibieron la terapia intravesica (n = 43) lograron una tasa de supervivencia libre de cistectomía del 95% y todos los pacientes estaban vivos a la corte de datos.1
“(En términos de) los hallazgos del mundo real, a pesar de que nuestros números parecen favorables, es demasiado temprano para decirlo, pero ciertamente parece que en el entorno del mundo real Nadofaragene Firadenovec no tuvo peor que en ensayos clínicos, lo cual es prometedor”, Moyer, quien es el primer autor del estudio, agregó en la entrevista. “Necesitamos un seguimiento extendido y más pacientes, lo que sé que pronto vendrá”.
En la entrevista, Moyer y Tyson detallaron los hallazgos del estudio del mundo real y las consideraciones al seleccionar entre Nadofaragene Firadenovec y Nogapendekin Alfa INBAKPT-PMLN (ANKTIVA), que están aprobados por la FDA para pacientes con NMIBC inespectiva de BCG.2,3 Moyer es investigador de posgrado en Mayo Clinic en Scottsdale, Arizona, y Tyson es un oncólogo urológico y profesor asociado de urología en Mayo Clinic Alix School of Medicine en Arizona.
Enclive: ¿Cuál fue la justificación para iniciar el estudio del mundo real y cómo se realizó?
Moyer: Desde que Nadofaragene Firadenovec recibió la aprobación de la FDA en diciembre de 2022, (no ha) ningún dato publicado en el mundo real. En el Simposio de cánceres genitourinarios ASCO 2025, presentamos los primeros datos del mundo real para pacientes con NMIBC no sensible a BCG definido por la FDA. Lo hicimos a través de una revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados en 3 sitios de la Clínica Mayo en Arizona, Minnesota y Florida, entre cuando se administró la primera dosis fuera de un ensayo clínico en noviembre de 2023 y diciembre de 2024 cuando recolectamos nuestros últimos datos para este proyecto.
¿Cuáles fueron los hallazgos clave de la eficacia y la seguridad del estudio?
Moyer: Tuvimos 46 pacientes que fueron tratados, y de esos 46 pacientes, 3 tenían cistoscopia posterior al tratamiento. (Por lo tanto), teníamos 43 pacientes evaluables de eficacia, y de esos 43 pacientes, 24 tenían carcinoma in situ (cis) con o sin enfermedad papilar. En la primera evaluación (que fue) 3 meses, el 79% de los pacientes con IC tenían una respuesta completa (CR), y eso fue duradero (con tasas de supervivencia (RFS) sin recurrencia de alto grado de) 74% a los 6 meses y 60% a los 9 meses. En la cohorte papilar de 19 pacientes, la tasa de RFS de 3 meses fue del 68% que fue duradera (con tasas de RFS de alto grado) 57% a los 6 meses y 40% a los 9 meses. La advertencia era que las tasas de 6 y 9 meses eran estimaciones de Kaplan Meier, mientras que las tasas de respuesta de 3 meses fueron porcentajes simples. La tasa de supervivencia general fue del 100% (también).
Tuvimos 46 pacientes para los que podíamos evaluar la seguridad, y principalmente vimos efectos adversos transitorios y locales de bajo grado (EA) que se administraron en la clínica durante el tratamiento. Vimos solo el 9% de los pacientes (experimentados) AES de grado 3 que incluían fatiga, fiebre y mareos. Principalmente vimos (grado 1 o 2) espasmos de la vejiga, algunas fuentes del medicamento y la urgencia de la micción, (y esto estaba) en línea con los hallazgos de la prueba de fase 3.
Como Nadofaragene Firadenovec es una droga más nueva, ¿qué es más importante que los médicos sepan sobre su administración/uso?
Tyson: Quizás una de las piezas más importantes de toda esta ecuación es asegurarse de que los pacientes estén pretratados adecuadamente con algún tipo de antiespasmódico (medicamentos). Hemos pasado por varias iteraciones en nuestra práctica y hemos aterrizado en el diazepam rectal (Valium). Damos 10 mg de supositorio de diazepam rectal aproximadamente 15 minutos antes de la instilación, y tenemos datos que con suerte se publicarán en un par de meses que demuestran que () esencialmente eliminó la pérdida del medicamento. No lo eliminó, pero (hubo una) reducción drástica tanto en espasmos de la vejiga como en la contracción involuntaria y la pérdida del medicamento alrededor del catéter.
¿Hay algún paciente en particular que sea especialmente bueno candidatos para este medicamento?
Tyson: La indicación del medicamento es (para aquellos con) NMIBC no responsable de BCG con CIS, por lo que esos son los candidatos más apropiados, pacientes que se han rechazado o no son elegibles para la cistectomía radical y tienen una enfermedad que no responde a los tratamientos intravesicos de BCG convencionales. Hemos usado la etiqueta del fármaco en pacientes que tienen enfermedad papilar no sensible a BCG, por lo que TA (y) de alto grado puede haber incluso un par de pacientes con T1. En mi práctica, dudo en usar cualquiera de estas terapias intravesicas para (pacientes con) enfermedad de T1 no sensible a BCG. Esos no son candidatos ideales, y esos pacientes deben ser tratados con cistectomía, pero para alguien que tiene una pequeña cantidad de enfermedad de TA papilar de alto grado, puede ser razonable considerar (Nadofaragene Firadenovec) en comparación con la cistectomía.
La administración una vez cada 90 días es ideal para pacientes que viajan largas distancias por su cuidado, y esto podría ser cierto en un centro académico o práctica de la comunidad rural. Hay muchos pacientes que tienen que viajar largas distancias, y esta sería una terapia razonable para probar en esos pacientes en particular.
Moyer: El horario de tratamiento de perdón (es clave). No tenemos el poder de hacer características (pruebas) previas a la base para ver cuáles son buenos predictores de quién le irá bien en esto (terapia), pero el horario de tratamiento de perdón es un factor que debe considerar.
¿Hay algún paciente en los que no usaría Nadofaragene Firadenovec?
Tyson: Generalmente no lo uso en pacientes que tienen NMIBC de muy alto riesgo que necesitan una cistectomía radical (como pacientes con) T1 de alto grado (enfermedad) con IC concomitante, invasión linfovascular, (y) tal vez histología variante: (aquellos) pacientes deben tener una cistectomía radical. Generalmente, tampoco lo uso en pacientes que tienen una vejiga desfuncionalizada (capacidad pobre, mal cumplimiento) (como son) pacientes que sospecho fuertemente va a filtrar el medicamento alrededor del catéter o que pueden haber empeorado la función de la vejiga como resultado de una terapia intravesica adicional. También tiendo a marcar a esos pacientes hacia la cistectomía, y no la he estado usando en pacientes que no tienen una enfermedad sin respuesta estrictamente definida de BCG. Seguimos eso de cerca. Si están expuestos, generalmente pongo a esos pacientes en un ensayo clínico o más BCG.
Para los pacientes que no son candidatos para BCG o no responden, las pautas de NCCN notan que Nadofaragene Firadenovec y NoGapenDekin Alfa INBAKEPT son opciones para la misma población de pacientes y el pembrolizumab también están disponibles para pacientes seleccionados. ¿Cómo seleccionaría entre las 3 drogas?
Tyson: Esa no es una pregunta de softbol; Es una pregunta difícil. Creo que los días de la monoterapia de pembrolizumab (Keytruda) están llegando a su fin. Cuando no teníamos ninguna otra opción y los pacientes no querían cistectomía o una terapia intravesica adicional, la monoterapia con pembrolizumab era una opción razonable, pero ahora hemos tenido terapias intravesicas (con) Nadofaragene Firadenovec y NoGapengekin Alfa inBakicept que ha demostrado ser tan bueno, posiblemente un poco mejor en la tolerancia, y ciertamente la tolerabilidad y ciertamente tolerabilidad, y ciertamente la tolerabilidad, y ciertamente la tolerabilidad, y ciertamente la tolerabilidad. Con los 2 agentes intravesicos, no vemos ningún EA sistémico autoinmune, por lo que creo que la relación de riesgo/beneficio en general favorece las 2 terapias intravesicas.
Cómo elegir entre esas 2 drogas también es una tarea muy difícil. Por un lado, Nadofaragene Firadenovec se da una vez cada 90 días como monoterapia. Por otro lado, el Inbakicept nogapenDekin Alfa se da en combinación con BCG en el paradigma clásico de inducción y mantenimiento. Si su práctica es corta en BCG, entonces es probable que no use NogapenDekin Alfa Inbakicept, pero se dice que nogapendekin Alfa Inbakicept es lo que he llamado el líder en la casa club. Se ha encontrado con la línea de meta con la tasa de CR más alta a un año en una población de la FDA (estudiada). Existen ventajas y desventajas de la administración y logística, y (los datos que respaldan las aprobaciones de la FDA señalaron una tasa de 51% de RC para Nadofaragene Firadenovec y 62% para Nogapendekin Alfa Inbakicept), por lo que hay preguntas potencialmente sobre efectividad comparativa.
No estoy diciendo que (un agente sea) mejor, debemos hacer la ciencia para hacer esa determinación, pero pude ver cómo los pacientes miran eso y dicen: 'Prefiero tener nogapendekin Alfa Inbakicept'. O también podría ver cómo los pacientes miran a Nadofaragene Firadenovec y decir: 'Prefiero tener eso'. En mi práctica en este momento, puedo recetar ambos: recientemente tengo la capacidad de prescribir nogapendekin Alfa inBakicept. Tengo una conversación con los pacientes, y expongo los datos para ellos y las relaciones de riesgo/beneficio, lo que se necesita para continuar cada una de estas terapias, y les dejo elegir.
¿Cómo ayudan estos hallazgos de estudio del mundo real en su selección entre las drogas?
Tyson: Hay algunos casos, y tal vez es cierto en la mayoría de los casos, donde los datos del mundo real no están a la altura de los datos de ensayos clínicos y eso se debe a que las personas que presentamos en ensayos clínicos son muy examinados, han logrado una letanía de criterios de inclusión y exclusión, y simplemente no reflejan el paciente promedio que vemos en la clínica. La idea detrás de este estudio fue ¿cómo funciona este medicamento para el paciente promedio que se está viendo en la clínica? Aunque hay una gran diferencia entre la tasa de RC de 3 meses observada del 79% en nuestro estudio del mundo real y el (53)% (tasa) observado en el estudio de fase 3, dudo en decir que es mejor. Nuestros datos no muestran que Nadofaragene Firadenovec es más efectivo de lo que pensamos, no parece ser peor, y eso es muy alentador ver en un estudio del mundo real.
Referencias
- Moyer J, Durant A, Nguyen M, et al. Resultados del mundo real de Nadofaragene Firadenovec en el cáncer invasivo no responsable invasivo de BCG. J Clin Oncol. 2025; 43 (Suppl 5): 716. doi: 10.1200/jco.2025.43.5_suppl.716
- FDA Disco Burst Edition: aprobación de la FDA de adstiladrina (Nadofaragene Firadenovec-VNCG) para pacientes con cáncer de vejiga invasivo no responsable de Bacillus Calmette de alto riesgo con carcinoma in situ con o sin tumores papilares. FDA. 20 de enero de 2023. Consultado el 10 de marzo de 2025. https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-adstiladrin-nadofaragen e-firadenovec-vncg-paciente-alto riesgo#: ~: text = en%20diciembre%2016%2c%202022%2c%20the, con%20o%20without%20papillary%20Tumors
- La FDA aprueba NoGapenDekin Alfa INBAKICEPT-PMLN para el cáncer de vejiga invasivo no musculoso no responsable de BCG. FDA. 22 de abril de 2024. Consultado el 10 de marzo de 2025.
